糖尿病全程管理，我们携手并进

糖尿病是严重危害人类健康的一类慢性疾病，根据IDF(国际糖尿病联盟)第10版糖尿病地图显示，我国糖尿病患者数超1.4亿，是世界第一糖尿病大国，2型糖尿病的患病率已经从1980年的0.67%，增长到了2020年的12.8%（ADA诊断标准），且目前仍呈上升趋势。血糖控制不佳严重影响患者生活质量和生存预后，甚至出现严重的并发症而伤残、死亡的情况，临床急需解决。

一、工作目标

为了帮助2型糖尿病患者进行更好地自我管理，我院代谢病管理中心以患者院内就诊或住院为起点，在院内为糖尿病患者开展全面的筛查、教育，制定综合的个体化管理方案。患者离开医院后利用电话、微信与照护团队取得联系，在日常生活中碰到糖尿病管理相关的任何问题可随时提问。平台维护者会依据医嘱解答患者各类问题，帮助、引导、监督患者改变不良行为习惯。这样院内、院外相结合，线下、线上相补充，以实现对糖尿病患者的全程闭环式管理。

二、主要举措

（一）组建团队，明确分工

建立糖尿病综合管理团队，形成多学科团队，明确各自的专业分工以及管理流程。我院在2016 年通过协调内分泌科医生、临床药师、糖尿病健康教育师以及营养师、运动师，组成糖尿病全程管理服务团队，为患者提供病情评估、诊断、治疗、药物、饮食、运动指导等糖尿病综合管理服务。

（二）“一站式”就诊，综合管理

    1、首诊接诊时向就诊患者说明“糖尿病综合管理” 意义及优势，征得患者同意后为其建立“糖尿病综合管理”档案。

2、内分泌科医师主要负责评估血糖控制情况、调整治疗方案及解答患者的疑问。

3、临床药师结合患者个体情况，对患者进行用药指导及用药依从性评估。

4、临床营养师负责计算每日能量摄入量，换算为各类食物的摄入量；连续3天膳食调查与评估；进行糖尿病饮食宣教，并针对患者饮食中存在的问题，给予饮食营养建议；并提供个体化的营养食谱。

5、糖尿病教育师负责建立患者档案、长期随访、评估治疗效果；对患者自我管理能力进行评估，针对评估结果进行个体化教育。

6、康复科负责运动情况评估、心肺功能评估、骨关节状况评估、运动处方制定并随访运动效果。

（三）精准服务，个体化随访

患者完成“一站式”就诊服务后，汇总患者的就诊数据并记录在患者就诊档案中，同时由信息录入员将信息录入糖尿病患者管理系统，进行书面及电子双份存档。与患者充分沟通后制定个体化随访方案。糖尿病综合管理由糖尿病教育师全程负责，门诊随访采取预约式，由专职人员根据患者随访情况提前预约，根据患者血糖、代谢控制情况，病程，以及专科评估情况进行门诊随访。

（四）扩大影响，回馈助人

引导管理对象主动跟分享自己的感受以及降糖成功的喜悦，正向改变影响其他自我管理较弱的“糖友”，引导并培养其成为平台健康志愿者中的骨干成员，宣传健康管理知识，现身说法地影响他人。

三、推进成效

1、全程管理的糖尿病患者在一次就诊期间可以接受5位专业人员提供的本专业的教育指导，分担内分泌医师的诊疗压力，更有助于患者全面认识疾病，增强自我管理意识，进而做到糖尿病患者的“综合管理、全面达标”。  

2、 患者加入全程糖尿病管理随访1年后，①血糖水平显著改善,初诊时患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血红蛋白未达标，随访1年后各项指标均达到指南推荐水平，且HbAlc中位数下降0.9%。②血压水平较初诊时平均水平有所下降。③血糖、血压、血脂综合达标率显著增加。

3、提高门诊诊疗质量及节约医疗资源。糖尿病综合管理的设立,方便患者就诊，节省了患者就诊时间,改善了患者就医体验，增加了患者就诊的积极性，同时整合医疗资源，共享医院的医疗设备，节约了医疗资源。

4、在全程管理门诊实施期间，共为7458位患者建立了管理档案，每年门诊随访约1600人次。定期随访患者的糖化血红蛋白达标率达90%。